介護リフォーム『見積くらべる.com』 HOME > お問い合わせ >資料請求フォーム

◆只今、諸事情により受付を中止しております。ご了承ください。◆

お客様用 資料請求フォーム
  1. 介護リフォームの見積り・提案依頼の資料請求をお受けしています。
  2. ※(必須)項目は、必ずご記入をお願いします。
    それ以外は未記入でもかまいません。ご記入の上、送信ボタンをおしてください。
  3. 下記の利用規約をご覧になり、同意された上でフォームにご記入・送信してください。

【介護リフォーム『見積くらべる.com』 サイト利用規約】

◆只今、諸事情により受付を中止しております。お許しください。◆

お名前
ふりがな
ニックネーム
※あなたの匿名を保つために、当サイトをご利用の際、
提案するリフォーム業者はお名前をニックネームでお呼び致します。        
あなたのお名前が特定されない名称がよろしいかと思います。
郵便番号 -
半角数字 (例)123-4567
都道府県
ご住所
※資料は郵送でお送り致しますので、
ご自宅まで郵便物が確実に届くよう、
必ず番地、建物名まで正確にお書き下さい。
電話番号
半角数字 (例)012-345-6789
FAX番号
半角数字 (例)012-345-6789
メールアドレス
半角英数 (例)mail@kaigoreform.com
メッセージ

個人情報の取扱いについて
  1. ご記入いただいた個人情報は、当サイトで厳重に管理いたしますので、
    リフォーム業者へ知れる心配はありません。
  2. 資料請求は、お電話・FAXでも受け付けております。